患者雷某某，女，51岁。
2022年10月11日初诊：
主诉：易醒多年，难再睡再发10天。
现病史：患者多年前无明显诱因下出现易醒，反复发作（无入睡困难）；10天前无明显诱因下再发易醒、醒后难再睡，伴梦多、容易突然汗出（1-2次）。纳可，大便不成形。
舌脉：舌暗瘀苔薄白，左脉沉细。
月经史：2022年1月份开始月经不规律。
中医诊断：不寐 证型：寒热错杂 肝脾不和
西医诊断：睡眠障碍；绝经前后综合征
治法：和解少阳为主
方药：柴胡桂枝干姜汤加减
北柴胡 5克 桂枝 10克 干姜 5克 黄芩片 10克
法半夏 10克 牡蛎先煎 20克 天花粉 20克 炙甘草 10克
龙骨先煎 20克 钩藤后下 15克 合欢皮 10克 蜡梅花 10克
丹参 15克 石菖蒲 10克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂
2022年10月11日二诊：患者诉睡眠明显好转，梦多减少，基本无汗出。纳可，大便不成形稍微好转。舌脉：舌暗瘀苔薄白，左脉沉细。守方7剂。
2022年10月23日三诊：患者睡眠明显好转，偶尔燥热汗出。纳可。舌脉：舌暗红，苔薄白，左脉沉细。上方加珍珠母先煎30克、郁金10克，煎服法同前。
2022年10月29日四诊：患者诉睡眠稳定，每天6：30起床，燥热汗出好转。纳可，大便成形。舌暗红，苔薄白，左脉沉细。调整方药如下：
北柴胡 5克 桂枝 10克 干姜 5克 黄芩片 10克
法半夏 10克 牡蛎先煎 20克 天花粉 20克 炙甘草 10克
龙骨先煎 20克 钩藤后下 15克 合欢皮 15克 蜡梅花 15克
石菖蒲 10克 珍珠母先煎 30克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
后以此方酌情加减，病情稳定，情绪睡眠均稳定。
临证体会
本例患者以睡眠障碍为主诉入院。失眠的总病机为阴阳失调、阴阳不交，治疗失眠以阴阳交会为宗旨。少阳位于阳之末，阴之始，中医认为少阳为阴阳之枢，邪气的出入进退，或由表入里，或由阳人阴，皆与少阳有关。临床上通过调整少阳，使机体枢转正常，阴阳和调。通过调整少阳之枢来治疗失眠是治病的关键。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，是由小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤综合加减而成，旨在和解少阳、通阳泄热，而兼宁心安神，其病机关键是少阳枢机不利。该方对上、中、下三焦之余邪积热，肝郁、气滞、痰结等所引起的惊悸、怔忡、不寐等病证均可以加减治之。本例患者时值七七，肝肾阴虚为本，气机不条达，故而表现为睡眠障碍，以易醒、醒后难再睡及梦多为主要特点，气血阴阳失和，故而表现为异常汗出。故以小柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。
但详细问诊，发现患者大便烂、基本不成形，由此考虑太阴脾虚。太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之。必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，大便秘结为实证，太阴主开，大便作泻而为虚证。因此遇到大便不成形、大便烂受限考虑太阴病，再进一步问诊，患者大便并不十分臭秽、且吃冷食、冷饮后加重，则提供了太阴脾虚的佐证。
少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢．不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机少阳病是半表半里证，多有兼见证。如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。张仲景最早论述了柴胡桂枝干姜汤证，分别见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条和《金匮要略·疟病脉证并治第四》的《外台秘要》。“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”、“治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。”柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》的经典名方，广泛应用内伤杂病中。柴胡桂枝干姜汤专为少阳病兼气化失常而设，奏和解少阳，化气生津之效，用于治疗邪入少阳，三焦不利，津伤饮结的寒热错杂证及疟证偏于寒者。本例患者以小柴胡加龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤为基本方，少量酌情活血化瘀、疏肝解郁、化痰开窍之品以助药力。
全方有疏肝理气、安神健脾之功，治疗过程中，既解决了患者睡眠问题，又应于繁杂之中准确抓住病机之根本，从源头上治疗疾病，起到事半功倍的效果。
