患者陈某，男性，31岁
前医诊治
主诉：勃起功能下降5年余
症见：缘患者勃起功能下降5年余，勃起不坚、不持久，有晨勃，怕热，无腰酸腰痛，无尿频尿急，无夜尿，大便成型，2-3次/日，无口干口苦，纳食可，眠好。舌暗，苔薄黄腻，脉细。
中医诊断： 阳痿 证型：肾虚湿热证
中医治疗：
①治法：益气祛湿，补肾涩精
②处方：自拟方加减
党 参 15 g 白 术 15 g 黄 柏 15 g 山 药 15 g
葛 根 15 g 车前子 10 g（包煎）盐金樱子 15 g 芡 实 20 g
郁 金 15 g 牛大力 10 g 千斤拔 15 g 甘 草 5 g
枳 实 15 g（麸炒）陈 皮 10 g 茯 苓 15 g 茵 陈 15 g
煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付
西医治疗：
他达拉非片 5mg po qd 7d
初诊
症见：勃起功能仍不满意，性生活时勃起不坚，有夜间勃起，无尿频尿急，泡沫尿，大便3次/日。舌淡红，苔薄黄腻，脉沉滑。
中医诊断： 阳痿 证型：脾虚湿热证
中医治疗：
①治法：健脾祛湿清热
②处方：温胆汤加减
法半夏 15 g 生 姜 10 g 茯 苓 30 g 蒸陈皮 15 g
麸炒枳实 15 g 竹 茹 15 g 黑 枣 15 g 甘草片 5 g
蛇床子 15 g 黄 连 10 g
煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付
二诊
症见：症状较前好转，勃起频率增加，勃起较前坚挺，能勉强性生活，大便通畅，每日2次。舌淡红，苔白微黄，脉沉滑。
中医治疗：
①治法：健脾祛湿清热
②处方：温胆汤加减
法半夏 15 g 生 姜 10 g 茯 苓 30 g 蒸陈皮 15 g
麸炒枳实 15 g 竹 茹 15 g 黑 枣 15 g 甘草片 5 g
蛇床子 15 g 黄 连 10 g
煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付
【临证拾萃】
【诊治感悟】
一、阳痿证治源流
阳痿一证，古亦称“阴痿”，首载于《内经》。《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”历代医家多从肾虚立论，如明代张景岳《景岳全书·阳痿》言：“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳。”然清代叶天士《临证指南医案》指出：“又有阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。”提示脾胃与宗筋功能密切相关。国医大师王琦教授更提出“阳痿从肝论治”，强调情志、湿热等实证病机。
二、本案三次诊治辨析
前医以“肾虚湿热”立论，用党参、金樱子、芡实补肾固精，黄柏、茵陈清湿热。然患者舌暗、苔薄黄腻，脉细，便溏日2-3次，实为脾虚运化失司，湿浊内生，郁而化热。前法补肾之品偏滋腻，反助湿困中焦，故效不佳。后患者至我处就医，初诊时症见勃起不坚、泡沫尿、苔薄黄腻、脉沉滑，乃脾虚湿盛，郁热下注之象。《医宗必读》云：“土旺则能制水，水有所归。”故更法为“健脾祛湿清热”，拟方温胆汤化裁：温胆汤理气化痰，和胃利胆，切中湿热阻滞中焦之病机。又加黄连、蛇床子，黄连清心泻火，燥湿解毒，《本草纲目》谓其“治湿热郁滞”。蛇床子温肾燥湿，《神农本草经》载其“主男子阴痿湿痒”，兼祛下焦之湿。全方以运脾为枢，通利三焦气机，湿热分消。复诊之时患者症状好转而苔转白微黄，示湿热渐退，脾运初复。守方续进，以“疏瀹气机，清余邪而固本”收功，契合《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之旨。
【岭南天人】
一、岭南湿热气候与体质特点
岭南地属卑湿，《岭南卫生方》云：“岭南地卑土薄，阳气常泄，阴气常盛。”清代何梦瑶《医碥》更直言：“粤地湿热，人多中湿。”其气候特点有二：1.湿困中土：长夏主湿，脾为湿土之脏，同气相求，湿邪易困脾阳，致运化无权。2.热郁三焦：湿郁化热，如吴瑭《温病条辨》言：“湿聚热蒸，蕴于经络。”湿热胶结，流注下焦，阻滞宗筋脉络，发为阳痿。
二、本案“天人合一”辨证与组方精义
患者久居岭南，湿热外邪内合脾虚本质，形成“脾虚湿盛，湿热下注”之证：泡沫尿、便溏日3次为脾失升清，湿浊下渗。苔黄腻、脉沉滑乃湿热内蕴之明证。无腰酸、夜尿提示非典型肾虚，反显中焦枢机不利。故拟方温胆汤加减，一则立足中焦，复气机升降：半夏、陈皮、枳实（麸炒）三药配伍辛开苦降，醒脾化湿，《药品化义》赞陈皮“理气燥湿，为脾胃之圣药”。茯苓重用健脾渗湿，引湿热从小便去，遵《丹溪心法》“治湿不利小便，非其治也”。二则清化湿热，兼顾上下：黄连配竹茹可清上中焦郁热，解湿热胶结之势，加用蛇床子以温下焦而燥湿，防苦寒伤阳，暗合岭南“清热勿遏阳，祛湿勿伤阴”之训。最后佐以黑枣、甘草护胃安中，防化痰湿而耗气，体现“治中州如衡”之思。
【结语】
本案深刻印证“天人相应”之奥义。岭南湿热氤氲，脾土易损，若囿于“阳痿必补肾”之成法，则犯虚虚实实之戒。唯以“因地制宜”为纲，以“调畅气机”为枢，使湿热去而宗筋达，方显《素问·宝命全形论》“人以天地之气生，四时之法成”之真谛。清代名医徐大椿《医学源流论》警言：“凡人所苦谓之病，所以致病谓之源。”辨证当察天时、究地理、审体质，此即“岭南天人”精髓所在。
