——重症溃疡性结肠炎案
黄某，女，33岁， 2020年9月7日入院。
主诉：反复便血2年余，再发加重伴腹痛3周。
现病史：患者2年余前无明显诱因下出现便血鲜红、量较多，大便质烂不成形，日20余次，有里急后重感，无腹痛腹胀，无肠鸣。患者未予重视，未经诊治，症状反复发作，1年余前开始出现腹部隐痛，下腹部为主，有腹胀，便后疼痛缓解，2019年4月患者遂到中山市人民医院住院治疗，症状无明显好转，随后于2019年4月9日转院到中山大学附属第一医院住院治疗，当时诊断为：1.溃疡性结肠炎（初发型 广泛结肠 活动期 重度）；2.失血性贫血（重度）；经治疗症状缓解后出院，出院后患者仍有少量便血，3个月后出现脱发及关节疼痛，再次到该院住院治疗，患者住院期间因个人原因拒绝完善相关检查并要求出院，出院诊断：炎症性肠病：溃疡性结肠炎与克罗恩病鉴别。患者随后于2019年9月到广东省中医医院纯中医中药治疗（具体不详），经治疗后患者腹痛便血、脱发及关节疼痛症状消失，2020年2月初自行停止口服中药。3周前患者再次出现便血鲜红，6-8次/日，里急后重感，大便质烂不成形，下腹部隐痛，有腹胀，遂到广东省中医院门诊就诊，予针灸、中药口服后治疗后症状有所缓解，大便质烂不成形，日3-4次，便血较前减少、色鲜红，偶有低热，患者现为求进一步系统治疗前来我院门诊就诊，由门诊拟"腹痛便血查因"收治入院。
入院后查血沉：76mm/H；血白细胞：12.73*10^9/L，红细胞3.75*10^12/L，血红蛋白84g/L，红细胞压积0.28，血小板532*10^9/L；胸腹部CT示：1.结直肠壁广泛增厚，肠系膜多发稍肿大淋巴结，考虑炎症可能，建议肠镜检查。2.胆囊多发结石。3.脾脏楔形低密度影，建议增强CT检查。4.盆腔少量积液。5.双下肺少许炎症。6.双侧胸腔少量积液，邻近下肺外压性膨胀不全。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。肠镜示：1、克罗恩病可能性大，待病理。2、痔。
西医诊断：1、溃疡性结肠炎，贫血。中医诊断：久痢（脾虚湿热夹瘀）。入院后中医治则以"健脾益气，清热化湿"为法，拟方“参苓白术散”加减；中成药予活血止血、生肌止痛、生肌止血为主；西医治疗予抑制肠道炎症反应、抗感染、调节肠道菌群、改善肠道功能、保护粘膜、能量支持及对症处理；
入院后继续大量便血，便血如注，予输"O"型Rh阳性悬浮红细胞3单位。
2020年9月9日（入院第3天）科室中医查房，患者大便日4-5次，便血鲜红和暗红，量多，每次便血小半便盆，有血块，面色苍白，乏力，头晕，头痛，发热，最高达40℃。下腹隐痛，口干喜热饮，恶心时呕，尿黄，舌淡红，苔黄，脉细数，左寸略浮。
病例主要特点：1、便血严重。9月7日入院时血红蛋白84g/l.输悬浮红细胞3单位后，9月10日09时血红蛋白47g/L。2、重度贫血。3、发热。入院2天来反复发热，体温最高40℃。
诊疗思路：1、首要任务是止血，临床上最常用的是凉血止血，本例是否可用清热凉血止血为主，比如凉血地黄汤、槐花散、白头翁汤等。分析患者确有热象，脉略数、口干，但此为血虚阴虚有热之虚热象，实热之象不明显，如口干喜热饮；患者面色苍白，头晕、乏力，气血两虚之象甚是明显；患者发病已两年，元气已虚，气不摄血，故便血加重，气随血脱，便血导致气虚更甚，进一步又加重便血。辨证脾虚气陷、气血两虚证，故治疗应以健脾补气、补血摄血止血为主，
组方：补中益气汤合四物汤：人参片10g、炙黄芪50g、麸炒白术15g、蒸陈皮10g、川芎10g、阿胶10g、北柴胡10g、升麻10g、当归15g、白芍15g、熟地黄30g、炮姜10g、黄芩片10g、地榆炭10g、槐花10g、姜半夏10g、黑枣20g、山茱萸15g。
方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药；李东垣说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”。配伍人参、白术健脾补气为臣，与黄芪合用，以增强其补益中气之功；血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气。《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，乃劳逸饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。川芎、当归、白芍、熟地黄补血和血止血；人参、柴胡、炮姜、姜半夏、黄芩、大枣取小柴胡汤之效，和解少阳，和胃降逆，其中炮姜温经止血、姜半夏降逆止呕；佐以地榆炭、槐花收敛止血，入大肠经；山茱萸补虚收敛；阿胶补血止血。
9月10日下午查房，自诉上午首次服中药后便血就明显减少，未再出现便血半盆的现象，无血块，仍发热。
9月11日，便血显著减少，现少量便血，仍发热，患者述有恶寒考虑除气血虚发热外，存在表症，有一分恶寒便有一分表症。上方加桂枝10、炮姜改生姜20g。
炙黄芪50 炒白术15 陈皮10 人参 10 柴胡 10 升麻10 当归15 熟地30 白芍 15 川芎10 阿胶10 大枣20 姜半夏10 黄芩10 地榆炭10 生姜20 槐花10 山茱萸10 炙甘草5
桂枝10方中除补中益气汤合四物汤外，还内含桂枝汤合小柴胡汤，可调和营卫、和解少阳以退热。 9月11日开始退热。12日无发热。
9月14日查房： 大便日3次，稀烂，少量便血，每次量约数毫升，面色仍然苍白，精神明显好转，但面部、四肢浮肿，自诉入院后1周来，体重增加20多斤（入院时55公斤，增至67公斤）。小便通畅，无腹痛、无呕吐，舌淡嫩、苔薄白。脉细略数。此时主要焦点为贫血、水肿，治以益气补血、温阳利水，四君子汤合当归补血汤及防己茯苓汤加减： 人参 10 白术20 云苓30 炙甘草10 黄芪30 当归15 白芍 15 阿胶10 炮姜炭5 桂枝10 防己15 生姜20 大枣20 升麻101日1.5剂。分三次温服。《金匮要略.水气病脉症并治第十四》云：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
9月15日，服药第二天，患者精神好，大便成形和稀烂，日3次，少量便血，无腹痛。自诉无明显不适，面部及四肢浮肿明显改善，体重1天之内下降4公斤（从65公斤降至61公斤）。至此，患者从危急状态转为平稳恢复状态。
9月17日。大便日2次，软，无便血，血红蛋白：54g/L。精神好，水肿继续消退，体重又下降4公斤，降至57公斤，接近入院时体重55公斤。下一步仍以补气补血止血为主，随症加减。
9月21日出院（住院14天）患者精神好，大便日2-3次，时烂时成形，无便血，无发热，无头晕，间有下腹部轻微不适感，无明显腹痛。
小结：
1、本例为溃结重症合并肠道感染，大出血、重度贫血、发热。 2、中药成功制止大出血。当时便血情况凶险，3天内血红蛋白从84g/l，输悬浮红细胞3单位后仍降至47g/L；服中药1次后便血明显减少，服药1天（3次）后变为少量便血。 3、中药消水肿效果显著。服药后体重1天之内下降4公斤（从65公斤降至61公斤）。 4、在治疗便血急重症时，不要忘记发挥中医药特色优势。
（彭（彭林）
