赖海标教授医案之“真热假寒”证治一则
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更新时间：2025-01-26
患者陈某某，男，82岁，住院号：37xxx1，因“进行性排尿困难1年余”于去年夏天入院。入院诊断：1、前列腺癌D期 多发骨转移 膀胱转移 2、右肾囊肿 3、胸腔积液 4、心包积液。
患者曾于1年前在我院行前列腺穿刺活检术，当时病理为前列腺癌，Gleason评分=5+3=8分，磁共振提示前列腺癌（D期），定期返院内分泌治疗，效果不佳，后行双侧睾丸切除术，症状仍逐渐加重，前列腺特异性抗原指标持续升高。体格检查：肛门指检可扪及前列腺增大，质硬，有结节，移动度差，压痛。辅助检查：前列腺特异性抗原：83.71ng/ML。腹部+盆腔增强CT示：“考虑前列腺Ca，并多发骨转移瘤；考虑前列腺Ca侵及膀胱可能性大。”
患者为老年男性，CT提示前列腺癌多发骨转移、膀胱转移，属CRPC期（去势抵抗性前列腺癌），已行内分泌治疗及切除睾丸去势治疗，效果均不理想。患者拒绝化疗、放疗及靶向治疗。于是请赖海标教授会诊。
中医四诊：患者神清，精神疲惫，胃脘胀闷，食后加重，腰腿部疼痛不适，冷天加重，四肢喜温。下床活动后下肢水肿，无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛，无心悸，偶感胸闷，纳眠差，喜冷饮，大便质软、易解出，偶伴里急后重感。舌质淡红，苔薄黄，双侧脉沉，尺脉有力。专科查体：全腹软，上腹肌紧，四肢肤温低，下肢肤冷明显。双下肢中度水肿，无颜面浮肿。
赖海标教授诊查后认为：临床辨证应先辨八纲，再辨方证。现常人穿短袖单衣，但患者却身着4件上衣，畏冷喜温，四肢肤温低，中药热奄包热敷腰腿痛减，有表寒之象。但患者却喜冷饮，小便有灼痛，尿色偏黄，大便伴有里急后重感，有时口干口苦，咽干，苔薄黄，双侧脉沉，尺脉有力，显见有里热表现。综合来看，属表寒里热证，表虚里实证。《伤寒论》第11条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”因此，根据患者的临床表现，可辨为真热假寒证，外寒内热证。邪热郁于内，阳气不能外达，“阴阳之气不能顺接”，故有肢冷的外寒症状表现，即所谓“热深厥亦深也”。表寒是假象，里热才是本质。 在这种寒热错杂情况下，应该透过现象看本质，不至于为表面假象所迷惑。
此外，患者阳明里热，邪热侵犯膀胱，水热互结，膀胱气化失司，故小便不利，进行性排尿困难，逐渐出现下肢水肿。邪热耗伤津液，故有喜冷饮，小便有灼痛，尿色偏黄，偶口干口苦，咽干等症。少阳之邪横逆犯胃，胃气不和，故见胃脘部胀满不舒服，食后加重（可理解为“心下急”）。因此，本例辨为胃热夹饮证，六经辨证考虑为少阳阳明合病，水热互结于下焦。方药以大柴胡汤合五苓散加减。
茯苓15 g、猪苓10g、泽泻10 g 、白术10 g、桂枝10 g、柴胡15 g、大黄5 g、枳实15 g、黄芩15 g、法半夏10 g、生姜10 g、大枣10 g。水煎服，每天2剂，早晚各一剂，共3剂。
服药后，患者精神好转，小便较前顺畅，双侧腰腿部疼痛减轻，胃纳好转，大便调。自我感觉明显较前好转。
老年恶性肿瘤患者，且属晚期，已多处转移，治疗应以改善症状，减轻痛苦为重点。发挥中医辨证论治作用，扶正抑瘤，改善患者生活质量，临床大有用武之地。
