赖海标教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗中风案
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更新时间：2025-01-26
患者李某，男，51岁。2023年4月3日初诊。
因左侧肢体无力1月康复科门诊就诊。缘患者1月前无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴头晕眼花，记忆力下降，心烦多梦，平素偶有熬夜，性格急躁易怒。予收入康复科住院治疗，住院期间予以中西医结合治疗，中药以半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮等为主，患者自诉效果一般，故出院后求诊于赖海标教授门诊。刻诊：患者左侧肢体乏力，头晕眼花，记忆力下降，心烦多梦，纳可，二便尚调。查体：T 36.5℃、P 80次/分、R 21次/分、BP 120/80 mmHg。心肺查体未见异常，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，神经系统检查无异常，舌红胖、苔薄黄，脉细。 辅助检查：颅脑CT示：1 考虑左侧颈内动脉C6段小动脉瘤。2、GIP提示扫描范围內双侧大脑半球灌注大致对称。颅脑MRI示：双侧额叶缺血灶。2.SWI未见明显异常。TCD示：1、被检颈、脑血管血流未见明显异常。
西医诊断：基底节脑梗死中医诊断：中风（中经络）证型：肝阳上亢治法：平肝潜阳处方：柴胡加龙骨牡蛎汤［1］加减
组成：
北柴胡10克 黄芩15克 清半夏10克 黑枣15克 党参10克
生姜10克 龙骨30克先煎 牡蛎30克先煎 茯苓15克
熟大黄10克 桂枝10克 生石膏40克 瓜蒌皮15克
牛膝10克
14剂，水煎取汁200mL，每日1剂，早晚温服。
嘱患者调整生活作息，适当活动，避风寒、慎饮食、畅情志。
2023年4月24日二诊
左侧肢体无力及头昏眼花好转，记忆力好转，心烦多梦减少。舌红，苔薄白，脉弦实。效不更方，继续予柴胡加龙骨牡蛎汤口服治疗，处方同前。
2023年5月29日三诊
左侧肢体乏力症状消失，仍有头昏眼花，但较前明显减轻，记忆力好转，激动时记忆力下降，无心烦多梦。舌红，苔黄腻，脉弦滑。见舌苔较前黄腻，考虑肝阳上亢化热，热久化湿化痰，予前方去滋腻黑枣、生姜，加竹茹、生甘草清热化痰。
2023年6月12日四诊
目前基本无左侧肢体乏力，头昏眼花偶发且症状轻微，记忆力较上诊好转，但情绪激动后仍容易忘事，其余同前。舌红，苔黄腻，脉滑数。仍见舌苔黄腻，守前方去滋腻之党参及去生石膏避免过度清热耗伤阳气，加石决明以加强平肝潜阳，麸炒枳壳理气宽中。
目前电话随访患者精神状态佳，上述症状均消失，嘱继续调情志，避免情绪过激。
按：
脑梗塞又称缺血性脑卒中是临床上常见的疾病之一，该疾病多见于中老年群体，通常影响生活能力和神经功能，如不同程度的神志不清、半身不遂以及肢体麻木等临床症状。西医药以溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、脑保护等药物治疗。
中风始见于《黄帝内经》，书中将卒中昏迷称之为“仆击”“大厥”“薄厥”，称半身不遂为“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等。《内经》认为感受外邪、烦劳暴怒可诱发本病，与体质、饮食有关。《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。其病机乃“血之与气，并走于上”所致，预后多不良。金·李东垣在《医学发明·中风有三》有言：“正气自虚”，“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”清·叶天士始明确以“内风”立论，认为：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”并提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法。近代医家如张伯龙、张山雷、张锡纯认识到本病的发生主要是肝阳化风、气血上逆、直冲犯脑所致，治疗上常用天麻钩藤饮，多能取效。
本案中患者平素烦躁易怒，以此为辨方证要点，结合中医四诊，考虑其为情志失调所致，证属肝阳上亢。七情所伤，肝气郁结，气郁化火，或暴怒伤肝，肝阳暴张，内风动越，或心火暴甚，风火相扇，血随气逆，引起气血逆乱，上冲犯清窍，血溢脉外或血瘀脑脉而发为中风（中经络），证属肝阳上亢。
有是证用是方，赖海标教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗本案取效。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论 · 辨少阳病脉证并治》，107 条原文为“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其方药组成:柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎及大枣。原方具有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身功效，且以胸满烦惊、一身尽重不可转侧为表现特征。方中柴胡可疏肝，龙骨、牡蛎和铅丹重镇理怯而安神明，黄芩清肝火，桂枝温通经脉，大黄泄热清里，人参、大枣及生姜益气和中。患者出现肢体乏力可以理解为“一身尽重不可转侧”其中的表现；头晕眼花、记忆力下降可以理解为“谵语”脑病其中症状；心烦多梦理解为“惊”其中的伴随症状。故方证呼应，可将其用于中风中肝阳上亢。方中铅丹为铅的氧化物，现代药理提示容易重金属中毒，故去而不用；赖海标教授常怀慈悲之心，考虑人参价高，且患者久病缠身，故以价廉之党参代人参；重用龙骨牡蛎，意在加强镇惊潜阳。心情不畅，郁久化火，火邪上扰心神，则患者心烦多梦，近代中西医结合大家张锡纯先生在《医学衷中参西录》中关于镇肝熄风汤使用曾有言：“心中热盛者，加生石膏一两”，赖海标教授因此加用生石膏以清热泻火，再入牛膝引血下行；肝主疏泻，阳亢则为疏泻太过，加用瓜蒌皮宽胸散结，调畅气机。全方共奏平肝潜阳、泻热、行气宽胸，情志舒畅，则一身之气机得畅，诸证缓解。
中医治疗中风的方药浩如烟海，如何精准选方是临证时常遇到的困扰，特别是对于青年中医生更是常常手足无措，赖海标教授抓主症辨方证、紧扣病机用经方，一诊而建功，值得我们中医后学们学习和效仿。
