罕见早餐腹痛20年，中医经方建功立效
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更新时间：2025-01-26
病史：
患者女，55岁，精神好，平素体健。患者有一罕见的症状，自诉20年来每天早餐时必有腹痛，无论几点早餐，也无论食物种类，只要进餐几分钟后即出现全腹疼痛，停止进餐趴在餐桌上休息一会腹痛会自然停止，恢复正常，然后继续进餐则无腹痛，中餐及晚餐无腹痛。另外，偶有晨起口苦，两上臂有时畏寒，余无不适。20年来曾到医院胃镜检查及治疗，未找到病因，治疗也无效，每天早餐前已做好腹痛的心理准备，因早餐腹痛可自行停止，觉得并无大碍，因此拖到现在。这是笔者首次碰到如此怪异的病例。
治疗经过：
8月21日首诊：
中医辨为少阳枢机不利，胆郁横逆犯脾胃，予小柴胡汤加白芍：
柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣15g，炙甘草5g，白芍15g
7剂，每天一剂，水煎服。
8月28日二诊：
患者入诊室即喜笑颜开，诉服第一剂药后翌日（22日）早餐无腹痛，22-27日连续6天早餐均无腹痛，是20年来从未有过的情况。今早（28日）早餐时可能吃了少量冷饮，出现轻微腹痛，但也比以前腹痛程度及范围明显减轻。按上药黄芩减为5克，7剂，水煎服以善后，随访至今未再复发。
讨论：
1.《伤寒论》272条：“少阳病,欲解时,从寅至辰上。”欲解时也可以理解为“欲作时”、“欲剧时”，早上7-9点为辰时。20年来每天早餐时必有腹痛，甚至饮水也痛，中餐及晚餐无腹痛，应与邪伏少阳有关。
2.小柴胡汤的或然症，见于96条小柴胡汤项下：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”共提出了七项或然症。其中的“腹中痛者，去黄芩，加芍药。”多数注家认为腹痛是寒邪郁滞所致，故去黄芩之苦寒，加芍药之酸敛，解痉通痹以缓急止痛。
3.腹痛原因颇多，寒热虚实皆可腹痛。少阳病传里或少阳病夹里证，实则阳明，虚则太阴，即中气足则少阳阳明合病，中气虚则少阳太阴合病。少阳病致腹痛，原因大概有三：一是太阴脾虚而腹痛，表现为腹满时痛，喜按喜温；二是少阳热传阳明而腹痛，表现为腹痛甚，拒按便结；三是少阳木郁，木陷土中而腹痛。从加减药物来看，去黄芩之苦寒，加芍药之酸敛，乃治土虚木陷之腹痛，芍药味酸入肝，补肝之体，泻肝之用。后世的“痛泻要方”治腹痛下利用芍药，即寓此义。如为少阳热传阳明而腹痛，则黄芩不必去。因此少阳病腹痛，是否去黄芩，还要看寒热虚实。
4.小柴胡汤主治邪在半表半里阳证，即少阳证，柴胡和甘草是此证之主药，二药不能少，其余皆可替换加减。柴胡味辛苦，性微寒，柴胡之疏散，乃疏散木气之郁。肝胆均属木，胆为甲木，属阳木。肝为乙木，属阴木。柴胡入肝则疏散肝之郁气，郁气散则自然升，以肝经从下走上故也，是以其疏散之性而故有的。柴胡入胆，也是疏散木气，效果则是降胆木之郁气，因为胆经从上走下，也是疏散的结果。故柴胡不能看为独升，也不能看为独降，可视为疏散药，入肝则随肝气升，入胆则随胆气降，是随其所入之经散其气，而能升能降，故能主“寒热邪气”(如本经所云)是也。柴胡配甘草，可视为轻剂的平肝胆药，加入其他药是放大其作用、扩大其作用范围，如配半夏生姜即小半夏汤，则加强降逆和胃止呕，因为少阳证“喜呕”也。配人参甘草大枣，能益胃生津，固护中气，因为外邪已突破“表”，到半表半里了，故徐灵胎说“小柴胡汤之妙，妙在人参”。柴胡配黄芩，或柴胡配芍药皆能平少阳之火，柴胡配黄芩偏重于苦降，柴胡配芍药偏于酸敛。如常见的肝风克脾所致腹痛，乃肝偏于燥，故用芍药之酸收之性来敛阴柔肝，润肝之燥。相比之下，黄芩偏苦燥，无润肝之用。芍药味酸微苦，故亦能降少阳相火。在寒热往来差不多的情况下，用芍药就不必再用黄芩，用了黄芩也就不必用芍药。但是若热多寒少，或但热无寒的少阳病，则宜芍药和黄芩并用。
小柴胡汤为千古名方，临床应用广泛，加减法极多，疗效颇佳，值得深研细斟。是以为记，请各位方家指正。
